Gonartrose

Informações sobre a artrose do joelho.

Terapia de substituição da cartilagem do joelho

A cartilagem articular, mais notavelmente a que se encontra na articulação do joelho, é geralmente caracterizada por atrito muito baixo, alta resistência ao desgaste e baixas qualidades regenerativas. Ela é responsável por grande parte da resistência à compressão e das qualidades de carga da articulação do joelho e, sem ela, andar seria doloroso e praticamente impossível. A osteoartrite é uma condição comum de perda de cartilagem que pode levar à limitação dos movimentos, danos ósseos e invariavelmente, dor. Devido a uma combinação de estresse agudo e fadiga crônica, a osteoartrite se manifesta diretamente no desgaste da superfície articular e, em casos extremos, o osso pode ser exposto na articulação. Alguns exemplos adicionais de mecanismos de perda de cartilagem incluem ruptura da ligação da matriz celular, inibição da síntese da proteína dos condrócitos e apoptose dos condrócitos. Existem várias opções de reparação diferentes disponíveis para danos ou perda de cartilagem.

1 Tratamentos não-cirúrgicos 2 Tratamentos não-biológicos 2.1 Cordectomia e desbridamento 2.2 Cirurgia de abrasão e microfratura 2.3 Tratamentos a laser 3 Condrogênese induzida por matriz autóloga 4 Implantação de condrócitos autólogos 5 Transplante autólogo de células-tronco mesenquimais 6 Micro-perfuração aumentada com células estaminais do sangue periférico 7 Auto-enxerto osteocondral 8 Enxerto

Tratamentos não-cirúrgicos

A osteoartrite é a segunda principal causa de deficiência na população idosa nos Estados Unidos. É uma doença degenerativa que geralmente começa relativamente amena e aumenta com o tempo e desgaste. Para os pacientes com sintomas amenos a moderados, o distúrbio pode ser tratado através de vários tratamentos não cirúrgicos. Verificou-se que o uso de aparelhos ortopédicos e terapias farmacológicas, tais como anti-inflamatórios (por exemplo, diclofenac, ibuprofeno e naproxeno), inibidores seletivos da COX-2, hidrocortisona, aliviam a dor causada pela falta de cartilagem.

Tratamentos não-biológicos

Este tipo de reparação, um processo mais curto de substituição total da articulação, pode ser dividido em três grupos.

Cordectomia e desbridamento

Tratamentos que removem a cartilagem morta e prejudicada com um objetivo de parar a inflamação e dor incluem raspagem (cordectomia) e desbridamento. É interessante notar que o desbridamento, criado por Magnuson em 1941, não tem nenhuma base científica para sua existência; na verdade, é deletério em termos de biomecânica do joelho. Ele é utilizado paliativamente, uma vez que alivia temporariamente a dor associada à inflamação artrítica. Muitas companhias de seguro (por exemplo, Aetna) consideram o procedimento experimental, pois não há provas que comprovem a sua eficácia.

Cirurgia de abrasão e microfratura

Outro grupo de tratamentos que consiste em uma série de procedimentos abrasivos destinados a desencadear a produção de cartilagem, tais como perfuração, cirurgia de microfratura, condroplastia e espongialização.

A abrasão, perfuração e microfratura originaram-se há 20 anos. Elas dependem do fenômeno de reparação espontânea do tecido cartilaginoso após lesão vascular ao osso subcondral.

Tratamentos a laser

Os tratamentos a laser, atualmente experimentais, compõem uma terceira categoria; eles combinam a remoção da cartilagem doente com a remodelação da cartilagem e também induzem a proliferação da cartilagem. A abrasão a laser proporciona um corte suave da cartilagem. Ela usa calor para induzir alterações na matriz física, o que resulta em mudança da forma e redução da tensão. O melhoramento desta terapia para torná-la mais espacialmente seletiva evitaria dano excessivo nos tecidos, como formação de bolhas de ar, necrose do tecido, sinovite reativa, condrolise e uma aceleração da degeneração da cartilagem articular.

Condrogênese induzida por matriz autóloga

A condrogênese induzida por matriz autóloga, também conhecida como AMIC, é uma opção de tratamento biológico para dano da cartilagem articular, e é uma técnica de estimulação da medula óssea em combinação com uma membrana de colágeno. Ela baseia-se na cirurgia de microfratura com a aplicação de uma membrana bi-camada de colágeno I / III.

A técnica AMIC foi desenvolvida para melhorar algumas das deficiências da cirurgia de microfratura, como o volume variável de reparo da cartilagem e deterioração funcional ao longo do tempo. A membrana de colágeno protege e estabiliza os MSCs liberados através da microfratura e aumenta a sua diferenciação condrogênica.

A cirurgia AMIC é um procedimento de uma única etapa. Uma vez que o dano da cartilagem é avaliado, há dois métodos para acessar a articulação para prosseguir com a cirurgia AMIC. O primeiro é realizar uma mini artrotomia. O segundo é um procedimento totalmente artroscópico.

Implantação de condrócitos autólogos

A própria cartilagem do corpo humano ainda é o melhor material para o revestimento de articulações do joelho. Isso conduz esforços para desenvolver formas de usar as próprias células de uma pessoa para desenvolver ou redesenvolver o tecido da cartilagem para substituir a cartilagem perdida ou danificada. Uma técnica de substituição com base nas células é chamada de implante autólogo de condrócitos (ACI) ou transplante autólogo de condrócitos (ACT). Um relatório avaliando o implante autólogo de condrócitos foi publicado em 2010. As conclusões são de que este é um tratamento eficaz para lesões condrais de espessura total. A evidência não sugere que a ACI é superior a outros tratamentos.

Um tratamento ACI, chamado Carticel, é destinado à pacientes jovens e saudáveis com lesões médias e grandes na cartilagem e não é apropriado para pacientes com osteoartrite. Os condrócitos do paciente são removidos artroscopicamente de uma área sem carga a partir do corte intercondilar ou do rebordo superior dos côndilos femorais medianos ou laterais. 10.000 células são colhidas e cultivadas in vitro durante aproximadamente seis semanas até a população atingir 10-12 milhões de células. Em seguida, estas células são injetadas no paciente. Estas células são mantidas no lugar por um pequeno pedaço de tecido mole da tíbia, chamado de retalho periósteo, que é suturado sobre a área para servir como uma cobertura impermeável. Os condrócitos implantados então se dividem e se integram ao tecido e potencialmente geram cartilagem semelhante à hialina. O custo do tratamento varia de (US $) 20,000-35,000. Uma segunda técnica de produção, chamada de Carticel II, utiliza uma “matriz de lã” implantada com células condrócitas que é inserida artroscopicamente na articulação. Este procedimento é conhecido como implante autólogo de condrócitos de matriz ou (MACI) e está disponível na Alemanha, Reino Unido e Austrália.

Uma variação na técnica de Carticel, chamada transplante de condrócitos autólogos associados à matriz (MACT), faz com que as células do paciente cresçam em uma matriz 3D de tecido reabsorvível, que é implantado através de um procedimento aberto ou artroscópico. Essa parece ser uma técnica mais simples e resolve alguns dos problemas de usar Carticel em baixo de um retalho periosteal. Outra técnica de ACI, utilizando “crossoferes”, utiliza apenas condrócitos e nenhum material de matriz. As células crescem em matrizes auto-organizadas de esferóides que são implantadas via fluido injetado ou pela matriz de tecido inserida.

Transplante autólogo de células-tronco mesenquimais

Há anos, o conceito de colher células-tronco e reimplantá-las em seu próprio corpo para regenerar órgãos e tecidos tem sido abraçada e pesquisada em modelos animais. Em particular, as células estaminais mesenquimais têm mostrado em modelos animais que podem regenerar a cartilagem. Recentemente, tem havido várias publicações de relatos de casos de crescimento bem sucedido de cartilagem em joelhos humanos utilizando células estaminais mesenquimais autólogas cultivadas. Além disso, um estudo de segurança n = 229 também foi publicado mostrando melhor segurança do que alternativas cirúrgicas para este procedimento de injeção de células cultivadas em um acompanhamento de 3 anos. Uma vantagem desta abordagem é que as próprias células estaminais de uma pessoa são utilizadas, evitando a transmissão de doenças genéticas.

Micro-perfuração aumentada com células estaminais do sangue periférico

Um estudo de 2011 relata confirmação histológica de recrescimento de cartilagem hialina em 5 pacientes, 2 com lesões bipolares de grau IV ou lesões maiores no joelho. O protocolo bem sucedido envolve cirurgia artroscópica de microperfuração/microfratura seguida de injeções pós-operatórias de células progenitoras de sangue periférico autólogo (PBPCs) e ácido hialurônico (HA). As PBPCs são um produto sanguíneo contendo células estaminais mesenquimais e são obtidas através da mobilização das células estaminais no sangue periférico. O Dr. Khay Yong Saw e sua equipe propõem que a cirurgia de microperfuração cria um suporte de coágulo de sangue onde o PBPC injetado pode ser recrutado e aumentar a condrogênese no local da lesão existente. Eles explicam que a importância deste protocolo de regeneração de cartilagem é que ele é bem sucedido em pacientes com lesões osteocondrais bipolar grau IV ou osso-no-osso.

O Dr. Saw e sua equipe estão atualmente conduzindo um estudo randomizado maior e trabalhando no sentido de iniciar um estudo multicêntrico. O trabalho da equipe de pesquisa da Malásia está ganhando atenção internacional.

Auto-enxerto osteocondral

O auto-enxerto osteocondral (OATS) é uma técnica que exige que o cirurgião transplante seções de osso e cartilagem. Primeiro, a parte danificada de osso e cartilagem é removida da articulação. Em seguida, uma nova cavilha saudável de osso com sua cartilagem revestindo é removida da mesma articulação e transplantada ou enxertada no buraco que ficou por remover o osso e cartilagem velhos e danificados. O osso e a cartilagem saudáveis são retirados de áreas de baixa tensão na articulação, de modo a evitar o enfraquecimento da articulação. Dependendo da gravidade e tamanho do dano, vários pinos ou cavilhas podem ser necessários para reparar corretamente a articulação. Um tratamento semelhante, conhecido como mosaicplastia, é descrito no próximo parágrafo.

Enxerto

Existem três métodos de fazer o enxerto das deficiências de cartilagem, incluindo enxerto periosteal, enxerto osteocondral (mosaicplastia) e enxerto de células estaminais de cartilagem articular. Os enxertos periosteais são colhidos a partir do tecido pericondrial e enxertados no defeito da cartilagem articular. Devido às baixas taxas de sucesso a longo prazo, o enxerto pericondrial sozinho não foi clinicamente aceito como uma terapia particularmente excelente. A mosaicplastia, uma forma de enxerto condral, é uma terapia destinada a substituir a cartilagem na superfície da articulação do joelho que foi danificada por trauma ou artrite a partir da implantação de tampões osteocondrais. Os implantes podem ser autógenos (autólogos) ou alogênicos. O enxerto em pasta envolve a substituição da cartilagem danificada com cartilagem autóloga e osso esponjoso a partir do entalhe intercondilar no centro do joelho que é primeiro morselizado em uma pasta (normalmente com hidroxiapatita) para preencher melhor o defeito e promover com mais sucesso a atividade de condrócitos e a formação de cartilagem. Estes procedimentos são muitas vezes realizados artroscopicamente.

Substituição de articulações

A reposição total do joelho é reservada para as formas mais graves e persistentes de osteoartrite. Quando outras formas de tratamento falham ou quando é improvável que pacientes tenham sucesso com terapias mais fracas, a última opção para tratar a cartilagem defeituosa é substituir a totalidade ou parte da articulação. Na substituição da articulação do joelho, as superfícies desgastadas do joelho são ressurgidas com metal e plástico, substituindo a articulação natural deficiente com novas superfícies que se deslizam facilmente. A articulação disfuncional é removida e a dor é aliviada. A substituição total do joelho é considerada uma cirurgia relativamente rotineira, com resultados da cirurgia indicando que 85% dos pacientes estão satisfeitos com o procedimento, aproximadamente 10% não vêem uma melhora significativa e 5% relatam piora dos sintomas. São feitas mais de 300.000 substituições totais de joelho nos Estados Unidos a cada ano. A idade média dos pacientes está entre 65 e 75 anos. Destas cirurgias, aproximadamente 80% são unilaterais (apenas um joelho é substituído) e 20% são bilaterais. As mulheres são submetidas ao procedimento mais frequentemente do que os homens, somando 60% do total de pacientes.