Gonartrose

Informações sobre a artrose do joelho.

Prótese do Joelho

Nos últimos trinta anos, e em particular a nível da anca e joelho, o desenvolvimento de implantes artificiais – próteses, é sem dúvida, o avanço cirúrgico mais notável do século XX, na área da cirurgia ortopédica. Em princípio, nestas articulações qualquer grau significativo de destruição articular, deformação e perda de mobilidade, pode ser corrigido cirurgicamente de modo eficiente, com consequente reposição da morfologia e biomecânica. O objectivo da artroplastia do joelho, ou seja, da substituição das superfícies articulares por implantes artificiais metálicos e em polietileno é o de restabelecer a forma e alinhamento da articulação, devolvendo-lhe a estabilidade e a mobilidade suprimindo-se ao máximo a dor (fig. 17).

Figura 17. Fase final de uma artroplastia do Joelho.

Objectivos

Quando o cirurgião ortopedista procede a uma substituição do joelho, pretende atingir quatro objectivos principais:

Indicações

A indicação fundamental da artroplastia total do joelho apoia-se num sintoma básico: a dor. Não há dúvida de que a incapacidade funcional e as deformidades graves sejam factores importantes, mas a dor é o sintoma que, na maioria das vezes, leva o paciente ao médico. O paciente “ideal” para a cirurgia deve apresentar dor de natureza moderada ou grave em actividades normais da vida diária e, eventualmente, em repouso. A dor é crónica, progressiva e resiste a todos os métodos conservadores de tratamento. A diminuição do arco de movimento, em geral, acompanha o joelho doloroso. Embora a perda de mobilidade não seja isoladamente uma indicação para a PRJ, a rigidez do joelho pode ser incapacitante, sobretudo em pacientes com comprometimento poliarticular. Nestes caos, a artroplastia poderá ser indicada, mesmo que a dor seja leve ou ausente. As deformidades angulares em valgo ou em varo podem ser um factor importante, mas devem ser avaliadas quanto ao grau de desvio no plano frontal, bem como quanto à associação com dor e instabilidade. O aspecto estético não deve ser considerado na indicação de PTJ. A análise radiográfica deve considerar as incidências antero-posterior e lateral, ortoestáticas e, se possível, com apoio monopodálico. A indicação de uma PTJ deve, portanto, levar em consideração a tríade dor, rigidez e deformidade, presentes em grande variedade de doenças articulares. A decisão pela artroplastia deve considerar a idade e as expectativas do paciente. As principais patologias em que a PTJ é indicada são a artrite reumatóide, espondiloartropatias soronegativas, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrites associadas com doença intestinal crónica (doença de Crohn, colite ilcerativa), artroplastia pós-osteotomia, artrose pós-traumática e idiopática. Os pacientes com artrose primária idiopática, constituem o maior grupo. Nestes casos, a PTJ deve ser evitada antes dos 60 anos e todos os factores devem ser apresentados e discutidos.

Contra-indicações

Absolutas

Infecção activa – em casos de infecções resistentes ou quando a toxicidade de antibiótico é evidente, a melhor opção talvez seja a artroplastia de ressecção ou mesmo a artrodese.

Relativas

Preparação para a PJ

Antes da cirurgia, são feitas algumas recomendações e exames tais como:

Procedimento

Após anestesia do paciente, o cirurgião substitui as partes danificadas da articulação por superfícies de metal e de plástico, que são moldadas para restaurar os movimentos e funções do joelho. Os materiais utilizados são desenhados para permitir que essa articulação se movimente como a articulação normal. Muitos metais são utilizados, incluindo aço inoxidável, cromo e titânio. O material plástico é durável e resistente ao desgaste (polietileno). Um cimento de osso plástico pode ser utilizado para fixar a prótese dentro do osso. A substituição da articulação também pode ser feita sem o cimento, em que a prótese e o osso encaixam-se, fixando-se directamente.

Riscos

A substituição protésica do joelho é uma acto tecnicamente mais complexo e com maior risco do que a prótese total da anca (PTA). Enquanto que a anca se move em todas as direcções e pode rodar segundo o eixo, o joelho efectua o movimento num único plano e fá-lo segundo um amplo arco de 150º. Assim, a fixação dos componentes protésicos fica submetida a forças de stresse maiores que na anca, tornando a descelagem mais provável, sendo fundamental que o desenho da prótese minimize as forças na interface osso-   -implante. A colocação dos componentes tem que ter tal rigor – sem margem para variações como na anca -, que mesmo 3º de desalinhamneto são suficientes para provocar a falência da prótese. Em acréscimo a estas dificuldades, o volume do material protésico é muito maior que o utilizado na anca e fica muito mais superficial, não imerso em músculos, quase apensa recoberto pela pele. O tratamento do fracasso de uma PTJ é muito mais difícil do que o de uma PTA. Este pode, como último recurso, ser resolvido por uma artroplastia de excisão (operação de Girdlestone) mas, no joelho, a excisão dá, geralmente, uma instabilidade totalmente impeditiva da função, o que obriga a optar sempre pela artrodese, cujo sucesso se pode revelar impossível perante a destruição no fémur e tíbia, derivada da osteólise ou infecção pela prótese removida. A amputação tem, por vezes, de ser assumida quando a infecção não se resolve, a destruição óssea é excessiva e a artrodese não é possível. É necessário ter presente que existe, na PTJ, um considerável potencial de tornar a vida do doente bem pior do que o era antes da cirurgia.

Possíveis complicações

A taxa de complicações depois de uma PTJ é muito baixa. No entanto, tal como em todas as intervenções cirúrgicas, os pacientes que se submetem a uma PTJ correm os riscos de serem confrontados a certas complicações como aconteceu no caso da paciente em estudo, ainda que a maioria das vezes estas possam ser evitadas ou tratadas com sucesso. As possíveis complicações incluem:

Após a colocação da prótese e a paciente em estudo ter tido alta esta fez uma infecção o que a levou a ser novamente internada.

Resultados

O critério para um bom resultado de uma PJ é menos ambicioso do que na anca. Pretende-se o seguinte:

Cinco anos após a operação, em cerca de 80% dos doentes, mantêm.se estes níveis. Os tipos de PTJ actualmente em uso dão uma percentagem de bons resultados, quer imediatos, quer tardios, equivalente à da PTA. A grande diferença surge no grupo dos fracassos (também equivalente), relativamente possível de correcção na PTA, capaz de catástrofes na PTJ.

Duração da PJ

            A maioria das pessoas idosas podem esperar que essa substituição dure uma década ou mais. Isso proporcionará anos de vida sem dor. Pacientes mais jovens podem necessitar uma segunda substituição total da articulação. A PTJ evoluiu de tal maneira que se tornou num dos procedimento mais previsíveis e fiáveis que há à disposição.

Classificação das próteses 

Para cada situação clínica de artrose do joelho existe um tipo de prótese adequado. Através de exames, alguns testes de laboratório e Raio X pode demonstrar-se a extensão do dano articular ao cirurgião ortopédico, que dispõe um conjunto de soluções de modo a poder reconstituir com eficiência os mais complexos problemas de desarranjo articular. As próteses podem ser classificadas quanto ao número de componentes substituídos como parciais ou totais:

Figura 18. Acessórios para montagem de uma prótese no joelho.

No que se refere á mobilidade permitida pela prótese, esta pode ser classificada em:

Relativamente ao tipo de fixação, as próteses podem ser classificadas como sendo:

Materiais utilizados

Como foi visto anteriormente, o material que se utiliza em cada prótese depende do seu tipo, no entanto podem encontrar-se, entre outros, os seguintes materiais:

Concelhos ao paciente

Aconselhar o uso de uma bengala se se efectuarem longos trajectos, uma vez que no decorrer do apoio uni – podal, a linha de gravidade projecta-se para dentro do compartimento femuro – tibial medial do joelho, com um consequente aumento da tensão capsulo – ligamentar lateral. O quadricipt, gémeo lateral, popliteo, o bicipt femural e o tensor da fascea – latea resistem á abertura do compartimento lateral do joelho, por este motivo é importante o uso de uma bengala no lado contra – lateral para descarga do joelho.